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锥形双套冠系统是由K.H.Kober1960年开发、研究、并用于临床，于1969年将其作为一种新的双套冠系统公布发表（1）。它是作为"硬性支持"的一种具体手段而开发出来的系统，与以往的双套冠系统完全不同。该系统在国外已广泛应用，被认为对可摘局部义齿修复具有良好预后。我院从1999年5月起，总计完成病例246例，修复体286件，均取得了满意的临床效果。本文对完成的锥形双套冠可摘局部义齿进行一般统计，并介绍制作过程中的一些体会。
材料与方法
1、临床资料
自1999年5月-2000年5月，选择在本院门诊就诊的牙列缺损以及牙周炎合并牙列缺损的患者246人，完成修复体286件。年龄最大为84岁，最小为25岁，平均年龄为56.2岁。其中男性128例，女性118例。
2、制作材料
2.1内、外冠及支架材料：贺利氏贵金属、登托伦CD合金、国产纯钛及
Empress系统。
2.2 饰面材料：维它烤瓷粉，贺利氏Artglass及松风Solidex。
3、方法
3.1修复前的准备：对口腔内的残根、残冠、伸长牙及牙周炎合并有牙齿过敏或牙髓症状的牙齿进行根管治疗。对牙周炎的患者进行系统的牙周治疗。
3.2 适应症：
（1）单侧游离端缺损。
（2）双侧游离端缺损。
（3）牙列中部缺损。
（4）口腔内余留牙较少的缺损。
（5）牙列缺损合并牙周炎。
（6）牙列缺损合并牙槽骨及颌骨缺损。
3.3 设计要点：
（1）选择最少和最可靠的基牙，尽量简化临床及技工操作。
（2） 不是所有缺损都须用锥形双套冠来修复。原则上是以不适于固定义齿修复者为对象，应综合考虑缺隙的分布、基牙的配置，来决定锥形双套冠的修复范围。
（3）基牙多的场合，应根据基牙的状况，分别设计成固位锥体和支持锥体。支持锥体不一定非得是通常的内外冠结构。
（4）义齿的整体结构应简明，符合口腔组织保健要求。
（5）应慎重选择与卡环和附着体的联合应用。
（6）锥形双套冠所受的功能力较大，要特别注意加强其强度。
（7）要坚固耐用，同时要预见到后期的变化。
3.4 修复要点
3.4.1基牙制备：对残根、残冠的牙齿进行桩核的制作。对所有基牙进行牙体制备。
3.4.2 制作临时义齿和印模
3.4.3 内冠制作：内冠的蜡型需借助于平行切削仪来完成，以保证各个内冠有共同就位道，内冠厚度0.3mm，圆锥角度2°-8°。蜡型完成后，经常规包埋铸造。与常规固定修复一样在口内进行试戴，检查其边缘密合性、固位力的大小等，然后用硅橡胶采取集合印模。技工室灌制模型，通过平行切削仪的特殊转移系统转移内冠至研磨座上，用平行切削仪根据对每个内冠设定的锥形角度，用不同角度切削钻进行研磨，完成内冠。
3.4.4 外冠、连接体及支架的制作：外冠采用特殊的外冠树脂进行制作。树脂凝固后，修整外形及其厚度，在其表面喷洒0.3mm的固位珠。用连接蜡完成连接体部分，同期制作支架蜡型，在连接体和支架上分别制作固位核，保证二者之间有良好的机械固位。常规包埋、铸造，在整个制作过程中，均采用无圈包埋，真空加压铸造，严格控制膨胀率及内、外冠的摩擦系数。调整内外冠的密合性和固位力，合适后用激光焊接机将外冠与支架连接起来。用饰面材料完成外冠修复，缺牙区排牙，制作蜡型。常规装盒、填胶、打磨、抛光。
3.4.5初戴及调整：完成后的义齿在口内初戴，初步调整咬合、基托密合性，嘱患者试戴一周后复诊。
3.4.6粘固及医嘱：初戴一周后复诊，由于此时内冠和基牙、基托和粘膜均已处于较密合的状态，再次调改咬合，缓冲基托下压痛处。抛光义齿，内外冠间涂凡士林，常规粘固。待粘固剂完全凝固后，取下义齿清除多余粘固剂，教会患者取戴义齿。嘱患者保持口腔卫生,每半年复诊一次,如有不适，随时就诊。
结 果
在完成的246例、286件修复体中，修复体上颌明显多于下颌（表一），说明上颌应用的机率高。基牙的选择以５４３５４３╄
３４５３４５ 较多， 最高的为 3┷3 ，占所有基牙的8%以上（图一）。金属材料以CD合金应用最多，说明患者在选用材料时，还是以价格较低的为选择标准（表二）。饰面材料中应用最多的是松风Solidex，说明它是目前较理想的应用于锥形双套冠义齿的饰面材料（表三）。
表一 修复体的部位
部 位 例 数 百分数（%）
上颌 179 62.6
下颌 107 37.4
表二 材料的选择
材 料 例 数 圆锥形冠（个） 百分数（%）
陶瓷 4 22 1.6
贵金属 7 38 2.8
钛 31 194 12.6
CD合金 204 1216 83.0
表三 饰面材料的选择
材 料 例 数 件 数 锥形冠数目（个） 百分数（%）
烤瓷 79 91 493 32.1
Artglass 59 70 369 23.9
Solidex 108 125 608 44.0
图一 基牙选择
完成的病例经一年的临床观察和每半年的复诊检查，患者均表示锥形双套
冠可摘局部义齿与普通可摘局部义齿相比，具有美观、舒适、异物感小，咀嚼效率高和摘戴容易等优点，牙周炎患者牙齿的松动度明显改善，所有患者均对修复效果表示满意。
讨 论
1、牙体制备：与金属烤瓷牙的制备基本相同，但具有下列特点：
（1）除外咬合关系正常和需抬高垂直距离的病例，一般需在牙髓治疗后行牙体制备。否则双套冠的间隙不易保证，完成后的牙体易产生咬合过高和体积过大的现象。
（2）牙合 面、切缘磨除的量应达到2-2.5mm。
（3）颈部应形成宽肩台，避免完成后的外冠边缘刺激牙龈(2)。
（4）舌面可制备成斜面，不可加深舌窝，以免降低牙体的抗力。
（5）残根、残冠的桩核修复时，根管制备的长度要足够，同时不要过多的消除牙体组织，否则在功能力的作用下，会导致桩核的脱落和牙根的折裂。
（6）各基牙间尽量获得共同的就位道。如难于获得共同的就位道，可允许各基牙间的长轴角度有少量差异，通过在对各基牙圆锥角度确定时进行共同就位道的最后确定(3)。但在粘固时，须内、外冠分开粘固。
2、圆锥角度的确定：将模型固定在观测台上，做各种倾斜，以观察每个牙齿的倾斜状况，最后以平均倾斜角度确定共同就位道方向，固定观测台，再用不同角度的量具测量每个基牙不同轴面的倾斜情况以确定其圆锥角度。确定过程中应遵循下列几点：
（1）游离端缺牙，基牙位于牙弓前方时，模型向后倾斜。
（2）牙列前部缺牙，基牙多位于牙弓后部时，模型平放。
（3）牙列中部缺牙，基牙前后分布时，模型向后倾斜。
（4）基牙有固位不佳的桩核时，其圆锥角度应设定为8°。
（5）近游离端缺损部的基牙和位于垂直载荷大的位置的基牙，应增大圆锥角度，减轻基牙负担。
（6）基牙数目多时，可根据固位力的需要，分别设计固位锥体2°-6°和支持锥体8°的圆锥角度。
（7）松动基牙处于健康基牙的中间时，可与健康基牙设定同样的圆锥角度或增大圆锥角度(4)。
（8）基牙数目少或预计固位不良时，基牙可设定2°-4°的圆锥角度，以加大固位力。
3、内冠试戴：试戴过程与常规修复体的要求基本相同，但根据所选制作方式的不同，对内冠固位力的要求有所不同。若采用内外冠同时粘固的制作方式，则须在试戴完成后采取集合印模(5)。此种方法在试戴内冠时注意其固位力和转移突的大小合适。医生应在基牙上反复取戴，感觉固位力是否合适。若固位力过大，取印时不易将其从基牙上带出，应调改冠内壁使固位至合适状态；若固位力过小，采印时易使冠发生移位，导致修复体不能精确就位，应重新制作内冠(6)。转移突起也对能否获得一个精确的集合印模至关重要，同时印模材料凝固后的弹性要小，确保内冠从基牙上转移到印模内时，不能有任何的移位，否则修复体将不会成功。
4、义齿就位及调整：完成后义齿要和普通可摘局部义齿一样做就位、咬合关系、基托密合度，以及固位力的调整。由于制作周期长和操作步骤多，义齿完成难免产生一些容许的误差。常见的是模型上和口腔内的位置关系有轻微偏差，需对咬合关系和基托密合度做大致的调整，然后嘱患者试戴一周左右的时间，这样内冠与基牙的关系以及基托连接体和粘膜之间均可得到矫正。此时，再做最终的调整。最后进行粘固，粘固的方法较多，我们采用内、外冠同时粘固。此法可使粘固后内、外冠间的密合状态保持良好，但缺点是内冠和基牙间的位置关系出现偏差。在粘固过程中，应清洁内、外冠，在外冠内面涂一薄层凡士林，同时内冠内面放置的粘结剂量要合适，不要过多，以防粘结剂进入内、外冠之间，使内、外冠不易分开，义齿摘取不下来。如果确定摘取不下来，可让患者戴一周后，再复诊行义齿的摘取。
5、固位力及固位力的调整：当咬合力作用于外冠时，外冠发生弹性变形，如果该力处在金属弹性极限范围内，则有一个应力的作用使之恢复到原始状态，这个力构成了内冠和外冠的静摩擦力是由于圆锥冠的固位力产生出来的(7)。根据固位力圆锥角特征曲线（Kober），固位力的大小与其圆锥角关系最为密切（1）。圆锥角度一般为4°、6°和8°的设定。在同样的圆锥角度下，固位力的大小与垂直荷重成正比。另外，外冠的力学特性、基牙的数目、基牙在牙列内的位置、是否游离端、连接方式和对颌牙的状况等都会对固位力的大小产生影响（7）。义齿戴用早期，患者常感摘取困难，由于内外冠间某一部位接触过紧，内外冠间可见有摩擦亮点，可轻度磨除亮点，使摘取容易，但不能磨除过多。如果内外冠间看见大幅摩擦亮点，说明固位力太大，应打磨外冠的全部内面，以减小固位力。有时，患者不能摘取义齿，是由于摘下义齿进食，使内外冠间嵌塞食物残渣而密封起来，不能自行取下义齿。因此须嘱患者不要摘下义齿进食。戴用义齿长期固位力减弱的原因，多是由于内外冠紧密接触之前，轴面以外的部分先发生接触，导致固位力减弱。如内外冠间在牙合
面或饰面部肩台处接触，此时观察外冠内表牙合 面处或饰面肩台处有相应的摩擦亮点，通过调磨亮光点，使内、外紧密嵌合起来，固位力即可恢复。
6、应用材料：锥形双套冠义齿的金属材料，以贵金属最好，因其有强的机械性能和稳定的化学性能，耐磨损、腐蚀小，可保持较长期的固位力和支架的定型。为首选的金属材料，但是其价格昂贵，患者很难选用。本院完成义齿中所占比例最多的是德国登托伦公司生产的CD合金，其硬度高、耐磨损、价格相对低廉，临床应用效果很好，为临床应用最广泛的一种金属。钛有良好的组织相容性、质量轻，但其硬度稍差、制作中易发生变形，操作难度高，如何很好地运用钛，还有待进一步地研究(8)。本院采用Empress铸造陶瓷制作内冠和贵金属沉淀仪制作外冠的例数较少。其内冠强度高，可高度抛光，菌斑附着少，对牙龈组织刺激小，内外冠的密合状态良好(9)。但需特殊的材料、设备给予支持。总之，一个义齿在整体上，应选用同一种金属材料。饰面材料中采用烤瓷，从形态和颜色美观考虑效果最好。但其不具有韧性，使用过程中，在外冠的颈缘处和近游离端的基牙上易发生崩瓷，又不容易修理，应限制使用；Artglass颜色稍差，与金属结合差，容易脱落，较少采用。应用最多的是松风公司生产的Solidex，其美观效果较好，与金属结合较好，易于修理，是目前较理想的一种双套冠的饰面材料(10)。但其显著的缺点是表面光洁度不够，易产生污物粘附使外观颜色不良，也有待进一步改进。
参考文献:
1 后藤忠正，著.コーヌス·テレスコープの临床.东京:クィンテツセンス出版株式会社,1991.
2 王兵，李建军等. 用双套冠或磁性附着体固位的覆盖义齿制作体会.现代 口腔医学杂志，2000，14（2）：137.
3 冯燕，刘荣明 圆锥型套筒冠修复牙周病伴多数牙缺失的初探.口腔医学，2000，20（1）：49.
4 张富强，杨宠莹等.圆锥型套筒冠义齿用于基牙伴牙周病修复的应力分析.上海医学，1998，7（1）：4.
5 渡道清志.コーヌスクローネの主な制作手顺は.齿科技工别册,1987.22～25.
6 黑田昌彦，著. コーヌスクローネ.东京:医齿药出版株式会社,1984,1sted.
7 三田宰史. どのょぅにしてコーヌス角度を决定すゐのか.齿科技工别册.1987.6～7.
8 Wirz/Bischoss.Titan in der Zahnmedizin.quintessenz
bibliothek.1997.250～252.
9 Paul Weigl.Ceramic Primary Crowns with Electroformed
Matrics--an Innovative Retaintion Element with New Propenties.
Berlin: quintessence Books,1999.
10 田村胜美，森博史，妹尾辉明，编辑.レジン前装冠·ブリツジ.东京:医齿药出版株式会社,1990,1sted.
100例牙体大面积缺损修复根管钉临床应用观察
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